Aclimatação à altitude e patologias de montanha – 1ª Parte


MAM

Autor: Marcelo Motta Delvaux – Guia superior de montanha EPGAMT, guia associado AAGM / AAGPM 

Para quem está planejando uma expedição de alta montanha, é fundamental entender sobre o comportamento do corpo humano em grandes altitudes  e saber identificar os signos das patologias decorrentes de uma exposição à estados de hipoxia ou baixa pressão de oxigênio, para que uma correta estratégia de aclimatação seja adotada. Essa é uma área pouco conhecida pela medicina, se comparada aos avanços de diversos outros campos médicos. Além da falta de interesse dos grandes laboratórios e empresas em financiar projetos de pesquisa sobre esse assunto, também existe uma enorme dificuldade operacional para a realização de investigações devido às condições do ambiente de alta montanha. Os estudos realizados têm pouco embasamento estatístico, impedindo conclusões científicas relevantes. Muitos mitos também são propagados pela mídia especializada em montanhismo, contribuindo para a desinformação sobre o assunto. É no intuito de tentar trazer um pouco de luz a esse assunto, desfazendo tais mitos, que vamos conduzir essa série de artigos.

Vamos começar descrevendo o que seria o popularmente conhecido “mal de altitude”. O Mal Agudo de Montanha (MAM) ou Enfermidade Aguda de Montanha (EMA) é mais uma síndrome do que uma doença. Uma doença representa desordens fisiológicas ou psicológicas com agentes causadores associados, como no resfriado, que tem uma origem viral. Uma síndrome corresponde a um conjunto de sintomas (sentidos pelo paciente) e signos (visíveis por terceiros). Desse modo, no MAM observa-se um grande conjunto de sintomas e signos, que podem variar bastante de pessoa para pessoa, em uma exposição a condições de baixa pressão de oxigênio em decorrência da permanência em altitudes elevadas. Foi descrito pelo Consenso de Lake Louis como a presença de dor de cabeça em uma pessoa não aclimatada em uma altitude superior a 2500 m, junto com um ou mais dos seguintes sintomas:

  • Gastrointestinais: falta de apetite, náuseas, vômitos.
  • Insônia.
  • Fadiga.
  • Enjoos / tonturas.
  • Cansaço.

MAM 3

O MAM se classifica em leve, moderado e severo e, devido à grande diversidade de sintomas, foi estabelecido um escore de pontuação, conhecido como Score de Lake Louis, para determinação da gravidade do MAM. No Score de Lake Louis é atribuída uma pontuação aos sintomas sentidos pelo paciente:

  • 1 ponto: dor de cabeça leve, náusea, anorexia (falta de apetite), insônia, vertigens.
  • 2 pontos: dor de cabeça resistente a aspirina ou paracetamol, vômitos.
  • 3 pontos: respiração acelerada em repouso, cansaço anormal ou intenso, diminuição da diurese (volume da urina).

Somando-se os pontos, chega-se à gravidade do MAM:

  • 1 a 3 pontos: MAM leve.
  • 4 a 6 pontos: MAM moderado.
  • Mais que 6 pontos: MAM grave.

MAM 2

Esses são os principais sintomas observados na síndrome conhecida como MAM. Um dos mitos que tenho escutado ultimamente diz que pessoas com um bom condicionamento físico ou aeróbico correm maior risco na altitude porque seu corpo “mascara” os sintomas do mal de altitude, além de terem uma maior propensão a edemas pulmonares porque têm um coração mais forte. Porém,  não existe nenhuma relação entre a capacidade física ou aeróbica de uma pessoa e a não observância dos sintomas que definem o MAM. Talvez a afirmação de que o corpo de pessoas com um bom preparo físico “mascara” os sintomas do mal de altitude seja decorrente do equívoco de se tomar os parâmetros trazidos pelo uso do oxímetro como signos da presença ou não do MAM: nível de saturação do oxigênio e batimentos cardíacos por minuto. Esses parâmetros não podem, e não devem, ser usados nesse sentido, como ficará claro mais adiante. Somente os sintomas estabelecidos  no Consenso de Lake Louis é que determinam a presença ou não de MAM. O equívoco se agrava porque pessoas com bom condicionamento físico, normalmente, hiperventilam bem, fazendo com que os batimentos cardíacos por minuto sejam relativamente baixos e conseguindo um bom nível de saturação de oxigênio. Mas podem estar escondendo propositalmente os sintomas reais do MAM leve ou moderado (talvez por medo ou orgulho, justamente por estarem bem preparados), que nem sempre são visíveis por terceiros, só deixando a coisa evidente quando chegam a um MAM de moderado a grave.

Em resumo, não dá para se chegar à conclusão sobre a presença ou não do MAM utilizando-se um oxímetro para medição do nível de saturação de oxigênio no sangue e os batimentos cardíacos, devendo-se seguir o Score de Lake Louis para tal. Altos níveis de saturação de oxigênio não implicam, necessariamente, em boa aclimatação, nem quer dizer que estão mascarando os sintomas do MAM, porque uma pessoa com MAM, inevitavelmente, vai ter dor de cabeça, vômitos, insônia, etc., mas pode estar escondendo o fato do guia ou de seus companheiros por motivos pessoais. A compreensão dos mecanismos fisiológicos de aclimatação à altitude vai deixar isso mais claro, como veremos em seguida.

Pressão

À medida que ganhamos altitude há uma diminuição da pressão atmosférica, com a consequente diminuição da pressão parcial de oxigênio. A qualquer altitude, a composição dos gases da atmosfera é invariável: 21% de oxigênio e mais de 78% de nitrogênio, sendo o pequeno percentual restante representado por outros gases de pouca expressividade. A pressão parcial do oxigênio é, portanto, 21% da pressão atmosférica e corresponde à única força que leva o oxigênio desde o ar ambiente até as células do organismo. A diminuição da pressão com a altitude é um obstáculo à oxigenação celular. A baixa concentração de oxigênio no sangue produz uma falta de oxigênio nas células do organismo, situação conhecida como hipoxia celular ou anoxia, que é o signo que desencadeia os mecanismos de adaptação à altitude (na verdade, mecanismos de adaptação às condições de hipoxia), procurando manter um consumo de oxigênio adaptado às necessidades do corpo, apesar dos baixos níveis de saturação parcial do conteúdo de oxigênio dos glóbulos vermelhos, responsáveis pela condução do oxigênio no sangue. Os mecanismos de adaptação ocorrem em 3 níveis:

  • Respiratório: hiperventilação, com aumento do volume do ar respirado e da frequência respiratória.
  • Celular: melhor liberação do oxigênio no transportador sanguíneo, a hemoglobina, contida nos glóbulos vermelhos e responsável pela condução do oxigênio.
  • Sanguíneo: poliglobulia, com o aumento do número de transportadores (glóbulos vermelhos).

A poliglobulia, muitas vezes, é erroneamente apontada como o principal mecanismo de adaptação à altitude, mas, como veremos adiante, seus efeitos só passam a ser eficazes a partir do 15º dia de exposição a condições de hipoxia, não sendo tão relevante em montanhas como o Aconcagua, cujas expedições duram, em média, 2 semanas.

Hiperventilação

A hiperventilação é o primeiro mecanismo compensatório quando se chega à altitude, sendo imediata e proporcional ao nível de hipoxia celular. A partir dos 3500 m a hiperventilação também se manifesta em repouso. Consiste em um aumento da respiração mediante movimentos mais amplos e mais rápidos. No início se incrementa a amplitude dos movimentos respiratórios, sendo que o ritmo respiratório, em indivíduos sem enfermidades, só aumenta significativamente a partir dos 6000 m. O aumento do ritmo respiratório pode diminuir, consideravelmente, o volume respiratório, o que não é desejável, já que para uma hiperventilação eficaz deve-se prover uma quantidade de ar suficiente até o extremo bronquial, o alvéolo pulmonar.

Pessoas com uma boa capacidade aeróbica, ou com altos índices de VO2 max, têm uma maior capacidade de hiperventilação e, por isso,  apresentam mais aptidão para uma adaptação adequada nos períodos iniciais de exposição à altitude. Isso não quer dizer que, necessariamente, terão uma melhor aclimatação à altitude, pois esse processo depende de muitos fatores que, nem sempre, são bem conhecidos ou explicados cientificamente. Mas também não existe nenhuma relação entre “estar bem preparado fisicamente” e “possuir uma maior tendência a ter problemas na altitude pelo fato do organismo mascarar os sintomas do mal de altitude”, como já ressaltamos anteriormente. Esse é um mito que vem sendo difundido e não tem nenhum fundamento científico, pois uma pessoa bem preparada fisicamente, se começar a ter problemas na altitude, vai apresentar os mesmo sintomas que qualquer outro “pobre mortal”: dores de cabeça, náuseas, vômitos, etc., ou seja, os signos e sintomas descritos pelo Consenso de Lake Louis que definem o MAM.

Tal mito, talvez, seja fruto de um equívoco, o de se analisar a aclimatação à altitude através do uso de um oxímetro, verificando-se o nível de saturação de oxigênio no sangue e os batimentos cardíacos por minuto, quando o correto seria avaliar os sintomas descritos pelo Consenso de Lake Louis. Pessoas com boa capacidade aeróbica, por terem uma hiperventilação mais eficaz, geralmente apresentam uma menor taxa de batimentos cardíacos por minuto que pessoas menos preparadas fisicamente, além de um maior nível de saturação de oxigênio. O problema é que os sintomas do MAM (Mal Agudo de Montanha) nem sempre são signos visíveis por terceiros e as pessoas, por medo ou por orgulho, muitas vezes mentem sobre a presença de tais sintomas. Ou seja, não é o corpo de uma pessoa bem preparada fisicamente o que está mascarando os sintomas do MAM, mas a própria pessoa que mascara, consciente e voluntariamente, a existência de tais sintomas. Além disso, apresentar bons índices de batimentos cardíacos por minuto e de saturação de oxigênio não significa uma boa aclimatação e tais índices não poderiam ser utilizados, isoladamente, para se determinar as condições de aclimatação de uma pessoa.

Hiperventilação 2

A hiperventilação apresenta alguns inconvenientes, como um maior gasto energético e perda de calor e água pelo organismo, já que o ar inspirado na montanha é frio o seco, devendo ser esquentado e umidificado. A hiperventilação também é uma das principais causas da tosse de altitude, pois o ar frio e seco costuma irritar as vias respiratórias.

O principal problema da hiperventilação, porém, é que provoca um transtorno na regulação respiratória devido à diminuição acentuada dos níveis de CO2 no organismo. No alvéolo, a soma das pressões de oxigênio e de gás carbônico é constante. Desse modo, uma expiração forçada, eliminando uma maior quantidade de CO2, permite penetrar uma maior quantidade de oxigênio. No entanto, o oxigênio e o CO2 atuam como estimulantes da regulação respiratória em condições normais. A falta de oxigênio (hipoxia) e o aumento de CO2 (hipercapnia) são estímulos para a respiração. Já a diminuição do CO2 (hipocapnia) inibe a respiração. A hiperventilação produz uma eliminação excessiva de CO2, levando a uma situação de hipocapnia que entra em conflito com o estímulo de oxigênio, inibindo os centros de comando respiratório. O CO2 é uma molécula ácida e a hipocapnia também produz uma alcalose de origem respiratória.

Tal conflito respiratório no início do período de exposição à altitude pode levar a uma dificuldade de aclimatação. É por isso que ter boa capacidade aeróbica, e consequentemente uma boa hiperventilação, não implica em boa aclimatação (o que não significa “mascarar” os sintomas do MAM, voltamos a insistir). Uma boa aclimatação, geralmente, é acompanhada de adaptações químicas pelo organismo, como a correção da alcalose respiratória pela eliminação de bicarbonatos pelos rins.

Pessoas com dificuldade de aclimatação, muitas vezes, recorrem ao uso da acetazolamida, mais conhecida pelo seu nome comercial, Diamox. A acetazolamida é um medicamento da família dos “oxigenadores” e um dos poucos que apresenta resultados significativos e comprovados cientificamente para minimizar os problemas na altitude ou facilitar o processo de aclimatação. Porém, a explicação normalmente apresentada para os efeitos da acetazolamida no organismo não enfatiza as propriedades que a tornam realmente eficaz. É comum ler ou escutar argumentos como “o Diamox, por ser um diurético, ajuda a eliminar os líquidos do organismo que poderiam se acumular no pulmão ou no cérebro, levando a um edema”. Esse argumento é outro dos muitos mitos difundidos quando o assunto é aclimatação à altitude. Apesar da acetazolamida ser, de fato, um medicamento diurético, seus efeitos diuréticos no organismo não são tão relevantes no processo de aclimatação à altitude. A eficácia da acetazolamida está em sua capacidade de corrigir a alcalose respiratória produzida pela hiperventilação excessiva, nos momentos iniciais de exposição à altitude, facilitando o processo de aclimatação ao melhorar o nível de oxigenação do organismo.

mitocondria

Além da hiperventilação, ocorrem importantes adaptações do organismo às condições de hipoxia ao nível celular. Para se entender tais adaptações é preciso compreender o caminho seguido por uma molécula de oxigênio, transportada pelo sangue através dos glóbulos vermelhos: a molécula de oxigênio, que se encontra “anexada” à molécula de hemoglobina, penetra nos tecidos através dos capilares sanguíneos. Em seguida, ocorre a liberação do oxigênio da hemoglobina e seu transporte através do músculo pelos transportadores musculares de oxigênio, os pigmentos de mioglobina. Finalmente, o oxigênio transportado é consumido nas centrais de produção de energia, as mitocôndrias.

Nesse contexto de transporte e consumo das moléculas de oxigênio pelas células acontecem as seguintes adaptações, que visam melhorar as condições de oxigenação do organismo:

1) Aumento da capilaridade: abertura dos capilares sanguíneos que se encontram normalmente fechados, aumentando a irrigação celular.

2) Melhoria na liberação do oxigênio transportado pelas moléculas de hemoglobina dos glóbulos vermelhos.

3) Aumento da quantidade de transportadores musculares de oxigênio, os pigmentos de mioglobina.

4) Aumento da quantidade de mitocôndrias nos tecidos musculares, que são as centrais de produção de energia do organismo,  e melhoria da eficácia das mitocôndrias para as condições de trabalho muscular em hipoxia.

Oxihemoglobina

É importante detalhar um pouco mais os aspectos relacionados à liberação do oxigênio da hemoglobina, um dos mecanismos de adaptação à altitude que acontecem no nível celular. Dentre os principais fatores de dissociação da oxihemoglobina estão o aumento da temperatura muscular, o aumento da concentração de produtos eliminados pelo metabolismo celular (produtos ácidos e gás carbônico) e o aumento da concentração da substância 2-3 DPG no interior dos glóbulos vermelhos. A intensificação do trabalho muscular produz um aumento de temperatura e uma maior produção de CO2, indicando ao organismo a necessidade de um aumento no consumo de oxigênio, estimulando uma melhoria na eficácia da liberação do oxigênio da hemoglobina. A concentração de 2-3 DPG intraglobular aumenta com a altitude e com a anoxia (condições de hipoxia, ou baixa pressão do oxigênio, no nível celular), e também é outro importante mecanismo de adaptação à altitude.

Desse modo, um aumento na temperatura, uma diminuição no ph (ph ácido) e um aumento na concentração de 2-3 DPG são fatores que estimulam a dissociação da oxihemoglobina, melhorando a oxigenação do organismo. Ter um alto nível de saturação de oxigênio no sangue não implica, necessariamente, em uma boa aclimatação às condições de hipoxia, pois o nível de oxigenação do organismo vai depender da eficácia na liberação das moléculas de oxigênio da hemoglobina. Por exemplo, uma pessoa com uma saturação de 80% (ou seja, as moléculas de hemoglobina de seus glóbulos vermelhos estão transportando 80% da carga máxima de oxigênio) pode estar mais bem aclimatada do que uma pessoa com uma saturação de 85% ou de 90% que esteja sofrendo uma alcalose respiratória, o que produz um aumento do pH (pH alcalino), dificultando a dissociação da oxihemoglobina. Por isso que o oxímetro não pode ser utilizado, isoladamente, como um instrumento de determinação do nível de aclimatação de uma pessoa e seu uso indiscriminado pode levar a interpretações equivocadas, como a de que o organismo estaria mascarando os sintomas do MAM em pessoas com boa capacidade aeróbica. Como já vimos anteriormente, a acetazolamida (ou Diamox) corrige a alcalose respiratória produzida pela hiperventilação excessiva, nos momentos iniciais de exposição à altitude, facilitando o processo de aclimatação ao melhorar o nível de oxigenação do organismo.

Poliglobulia

Para finalizar o assunto sobre os mecanismos de adaptação às condições de hipoxia, vamos falar da poliglobulia, que é o aumento da quantidade de glóbulos vermelhos no sangue. Os glóbulos vermelhos contêm um pigmento chamado hemoglobina sobre o qual se fixa o oxigênio. No nível do mar, a hemoglobina se satura com mais de 97% da carga máxima de oxigênio. Por volta dos 3000 m, a saturação costuma baixar para uns 90%. E a 6000 m não é anormal encontrar níveis de saturação em torno de 65% ou 70%.

A poliglobulia é a produção exagerada de glóbulos vermelhos em função dos baixos níveis da pressão parcial de oxigênio. Para compensar os menores níveis de pressão, a reação do organismo é aumentar o número de transportadores, ou seja, dos glóbulos vermelhos no sangue. Em muitos artigos e páginas na internet é apontada como o principal mecanismo de aclimatação. Porém, apesar de haver uma maior produção de glóbulos vermelhos quando o organismo se encontra exposto a condições de hipoxia, a poliglobulia em si só começa, efetivamente, a partir de 15 dias na altitude e se estabiliza no 45º dia. Em outras palavras, em uma expedição a uma montanha como o Aconcagua, apesar de importante, não é o principal mecanismo de aclimatação, já que as expedições têm uma duração média de 2 semanas e terminam, justamente, quando começam os efeitos mais relevantes da poliglobulia. Mais um mito quando o assunto é aclimatação!

Dentre os inconvenientes da poliglobulia estão o aumento da viscosidade sanguínea, fazendo com que o coração tenha que trabalhar mais para bombear o sangue, e possíveis microcoagulações nos capilares sanguíneos, o que pode ser agravado pelo estado de permanente desidratação a que ficamos submetidos em um ambiente de alta montanha. Já que falamos em mitos, vamos comentar sobre mais um, que afirma que “pessoas com um bom condicionamento aeróbico têm mais probabilidade de edema pulmonar, porque têm um coração muito forte que acaba forçando o vazamento de líquidos nos pulmões”. Ter um coração forte não é uma desvantagem na altitude, pelo contrário, já que o mesmo é mais exigido pelo fato do sangue se tornar mais viscoso. E as causas de um edema pulmonar são totalmente distintas, mas isso já é assunto para a continuação desse artigo, quando falaremos sobre as patologias de montanha…

Bibliografia

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